画像診断・ご相談|医療法人社団美幸会

東京院 画像診断・ご相談のお申し込み

※画像診断の申し込みはせず、ご相談だけのかたは、画像を添付せず、必要事項にご入力の上お進み下さい。

画像診断・ご相談の流れ

  1. 下記「画像診断・ご相談」入力フォーム各項目への入力
  2. 「確認画面へ進む」
  3. 内容を確認して送信→送信完了
  4. 自動送信によるメール送信の確認(入力頂いたメールアドレスに届きます)
  5. 画像診断のお申し込みの方には専門医の診断結果をご指定のご連絡先へご報告させていただきます。
    診断には数日の時間を要する場合があります。しばらくお待ち下さい。(当院から患者様へ)
  6. ご相談のみの方には24時間以内にご相談の内容に対する回答をさせていただきます。(当院から患者様へ)

画像診断の方法

  1. 画像診断をご希望の方は、下記フォームの各質問事項にお答えいただき、画像を添付の上、ご送信下さい。
    ※画像の添付がうまくいかない場合は、ご自身のメーリングシステム(パソコンのメール)などから直接お送り下さい。(soudan@mens-clinic.jp)
  2. >>画像の撮影の方法や撮影の注意事項についてはこちらをご確認下さい。{別ウィンドウ}
  3. ご相談だけの方は、画像を添付せず、各質問事項にお答えいただき、ご送信下さい。

携帯電話やスマートフォン

直接お手元の携帯電話やスマートフォンからのご相談や画像診断も受付けしております。

下記の各質問事項にお答えの上、画像を添付してsoudan@mens-clinic.jpまでお送り下さい。

QRコード

【メールアドレスQR】

※携帯画像では正確な診断をしずらい場合が有ります。できるだけデジカメで撮影し、下記のフォームから画像添付いただくか、Eメールで画像を添付し直接お送り頂けますようお願いします。
  
  1. お名前(ニックネーム可)
  2. ご年齢
  3. 症状に気付いた年齢は?
  4. 思いあたる原因は?
  5. 屈曲以外の症状はありますか?
  6. 屈曲矯正器具の使用経験とその使用時期、効果について
  7. 他院での手術経験とその内容と効果について
※ご自身のメールシステムをご利用の方は、
「ご自身のパソコンなどから直接メールを送信頂く場合の注意点」をご覧ください。

画像診断・ご相談入力フォーム

あなたのプロフィール

■ご年齢

ご希望・ご相談・ご質問

■ご希望

症状その他の質問事項

■症状に気付いた年齢は?
歳ごろ(およそで結構です)
■思い当たる原因は?




■その他の方はその原因についてお答え下さい。
■屈曲以外の症状は?


■「あり」の方はその症状についてお答え下さい。例)痛み、しこり、包茎
■屈曲矯正器具の使用経験は?


■「あり」の方は使用時期と効果についてお答え下さい。
 ●使用時期
 ●効果
■他院での手術経験は?


■「あり」の方は手術の内容や時期と効果についてお答え下さい。
 ●手術内容※分かる範囲で結構です
 ●手術を受けた時期
 ●効果

画像の添付

■添付ファイル
1ファイル1M以下)



ご連絡の方法 ご連絡先

■ご連絡方法




■その他の方は電話・メールのいずれかの番号もしくはアドレスを入力下さい。

事前にお伝えいただく事など御座いましたら、ご記入下さい。

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