画像診断のお申込み（大阪院）

画像診断のお申込み

Image diagnosis (Osaka)
画像診断のお申込み（大阪院）

画像診断をご希望の方は、下記「入力フォーム」の各質問事項にお答えいただき、画像を添付の上、ご送信下さい。

ご相談のみの方は、相談専用フォームをご利用ください。

無料メール相談

画像診断・ご相談の流れ

1. 下記入力フォーム各項目への入力
2. 「確認画面へ進む」
3. 内容を確認して送信→送信完了
4. 自動送信によるメール送信の確認（入力頂いたメールアドレスに届きます）
5. お送りいただいた画像をもとに、おおむね２～３日後に専門医による診断結果をご報告させていただきます。

画像の選択方法

パソコンの場合

1. 撮影した画像をパソコンの任意の場所（デスクトップやマイドキュメントなど）に保存するか、画像が保存されているデジカメやメモリーをパソコンに接続します。
2. フォーム終盤にある、画像添付のボタンをクリックし、１で保存した任意の場所から画像を選択します。

スマホの場合

1. フォーム終盤にある、画像添付のボタンをタップし、撮影画像が保存されている場所から画像を選択します。

input form
入力フォーム

ご本人様

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※（重要）入力に誤りがないかご確認ください。

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 歳（※半角数字）

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【選択して下さい】  北海道  青森県  岩手県  秋田県  宮城県  山形県  福島県  栃木県  群馬県  茨城県  埼玉県  千葉県  東京都  神奈川県  山梨県  長野県  新潟県  富山県  石川県  福井県  静岡県  岐阜県  愛知県  三重県  滋賀県  京都府  大阪府  兵庫県  奈良県  和歌山県  徳島県  香川県  愛媛県  高知県  鳥取県  島根県  岡山県  広島県  山口県  福岡県  佐賀県  長崎県  大分県  熊本県  宮崎県  鹿児島県  沖縄県  アメリカ  オーストラリア  中国  台湾  韓国  ヨーロッパ  中南米  東南アジア  その他の海外

必須来院の履歴

※過去に当院で診察やご相談を受けられたことがありますか？

 ない  ある

※診察券の番号をお教え下さい。わからない方は入力不要です。

ご相談の内容

必須ご相談の内容：

※複数選択可

 屈曲・湾曲ペニス
 ペニスの上反り形成
 ペニスのねじれ

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症状その他の質問事項

必須自覚年齢：

 歳（※おおよそで結構です）

必須思い当たる原因：

 生まれつき
 ペニスの怪我
 不明
 その他の原因

※『その他の原因』をお答えください。

必須屈曲以外の症状：

 なし  あり

※症状をお教え下さい。

必須矯正器具の使用経験：

 なし  あり

※使用時期と効果についてお答え下さい。

●時期 
●効果  【選択して下さい】 効果あり 効果なし わからない

必須他院での屈曲治療経験：

 なし  あり

※治療方法・治療を受けた時期、治療の効果ついてお答え下さい。

●方法 
●時期 
●効果  【選択して下さい】 効果不足 効果なし 効果あり わからない

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画像ファイルの添付

必須画像ファイル

※画像は１点以上選択ください。（１ファイル５MBまで）

※対応ファイル形式（.jpg.jpeg.gif.png.pdf.txt）

選択を解除

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選択を解除

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備考・ご相談

任意備考・ご相談：

その他、当院へ伝えたいことや詳細なご相談内容などありましたらご記入ください。

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