診察・カウンセリングのご予約

入力フォーム

必須Email：

※（重要）入力に誤りがないかご確認ください。

必須お名前：

必須年齢：

 歳（※半角数字）

被施術者が未成年（18歳未満）の場合下記同意書をご記入の上お持ちください

未成年者同意書のダウンロード

必須電話番号：

必須お住いの地域：

【選択して下さい】  北海道  青森県  岩手県  秋田県  宮城県  山形県  福島県  栃木県  群馬県  茨城県  埼玉県  東京都  神奈川県  山梨県  長野県  新潟県  富山県  石川県  福井県  静岡県  岐阜県  愛知県  三重県  滋賀県  京都府  大阪府  兵庫県  奈良県  和歌山県  徳島県  香川県  愛媛県  高知県  鳥取県  島根県  岡山県  広島県  山口県  福岡県  佐賀県  長崎県  大分県  熊本県  宮崎県  鹿児島県  沖縄県  アメリカ  オーストラリア  中国  台湾  韓国  ヨーロッパ  中南米  東南アジア  その他の海外

必須来院の履歴

※過去に当院で診察やご相談を受けられたことがありますか？

 ない  ある

※診察券の番号をお教え下さい。わからない方は入力不要です。

必須相談項目：

※複数選択可

 包茎
 亀頭増大
 陰茎増大
 長茎
 早漏・亀頭強化
 シリコンボール
 屈曲ペニス
 偽睾丸
 パイプカット
 勃起障害・ＥＤ
 女性化乳房
 薄毛・毛髪再生
 性病・性感染症
 レーザー脱毛
 その他

※『その他の相談項目』をお答えください。

任意相談内容・備考：

事前に当院へ伝えたいこと、ご相談内容などありましたらご記入ください。

必須第１希望：

 ご予約日の選択  ▽--時  何時でも可  10:00～  11:00～  12:00～  13:00～  14:00～  15:00～  16:00～  17:00～  18:00～  19:00～

任意第２希望：

 ご予約日の選択  ▽--時  何時でも可  10:00～  11:00～  12:00～  13:00～  14:00～  15:00～  16:00～  17:00～  18:00～  19:00～

任意第３希望：

 ご予約日の選択  ▽--時  何時でも可  10:00～  11:00～  12:00～  13:00～  14:00～  15:00～  16:00～  17:00～  18:00～  19:00～

必須予約の種類：

※ご予約当日にご希望されるご予約の種類をお選びください。

 相談のみ
 当日治療まで
 相談を受け当日治療を検討

---